Pourquoi personne ne remonte les situations dangereuses, et comment changer ça

Une situation dangereuse réglée sur place, c'est une bonne nouvelle. Pour deux ou trois personnes seulement.

Remonter, vécu comme dénoncer

Je le constate dans mes audits sécurité : la remontée des situations dangereuses est vécue comme de la dénonciation. Signaler sa propre erreur, presque personne ne le fait. Signaler celle d'un collègue ou d'une autre agence, encore moins. Ce qui remonte, ce sont les problèmes « des autres ». Et c'est justement ce qui donne au dispositif sa mauvaise réputation.

Réglé en dix minutes, appris par personne

Pourtant, sur le terrain, beaucoup de situations dangereuses sont traitées. L'opérateur voit, corrige, s'appuie parfois sur son responsable : c'est réglé en dix minutes. Qui a appris quelque chose ? Ceux qui étaient là. Personne d'autre. L'agence voisine vivra la même situation la semaine suivante.

« Remonter une situation dangereuse ne sert pas à trouver un coupable. Ça sert à ce que toute l'organisation apprenne ce que deux ou trois personnes savent déjà. »

Chacun sa définition du danger

Faites l'essai : demandez à chacun, individuellement, « c'est quoi, pour toi, une situation dangereuse ? ». Vous allez tomber de votre chaise en écoutant les réponses. Malgré toutes vos règles d'or, toute votre communication, chacun a sa propre perception du danger.

Partant de ce constat, le système ne peut pas fonctionner sans une culture ancrée collectivement.

Trois retours d'expérience

• Définir ensemble ce qu'est une situation dangereuse, à partir des réponses de chacun.
• Ne pas piloter qu'au nombre de fiches : un objectif purement chiffré produit des signalements de complaisance, et des signalements « des autres ».
• Répondre à chaque signalement, même pour dire « on ne change rien, et voici pourquoi ». Un signalement resté sans réponse, c'est très souvent le dernier de son auteur.

Le message à faire passer

« On dit qu'on apprend de ses erreurs. Partagez les vôtres pour que les autres apprennent aussi. Une erreur cachée reste un problème. Une erreur partagée devient une solution. »

Dans votre organisation, qui a appris quelque chose de la dernière situation dangereuse réglée sur le terrain ?